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医保资金审计之数据分析应用
发布时间:2019-05-02 09:45 来源: 字号:

医疗保险基金关乎民生的重要资金。管好用好医疗保险基金对保障公民权益,维护社会稳定,构建和谐社会具有十分重要的意义。近年来,在各级党委、政府的重视支持下,医疗保险制度逐渐健全、完善,医疗保险基金管理逐步加强、规范。但在医疗保险基金审计中,笔者发现随着社会经济的发展,人民健康水平的提高,医疗保险基金管理和使用仍然存在一些问题。以下是笔者通过将社保中心、定点医疗机构以及定点药房这三者的数据纵横关联分析,并应用于医保资金审计的一点心得。

一、 各系统数据库之间的逻辑关系

在进行数据分析之前弄清楚各个数据库之间的逻辑和业务系,只有清楚各个数据库之间的业务关系才能做到有的放矢。下图所示的就是各个系统之间的数据流向。

 

 

二、问题查询

(一)定点医疗机构是否存在分解住院套取医保资金问题查询。

分解住院是医保审计及医院审计中最为常见的现象,反映在医保资金上就是将原本病人的一次住院分解为多次住院从而套取医保资金。

首先将采集好的数据库备份到SQLserver里面,通过SQL语句筛选出一年内住院次数超过2次及以上的病人。具体建立视图语句如下:

11.png

其次,利用建立好的多次住院病人的视图,因为要提取出两次出院时间相隔小于7天的记录,这里采用游标逐条遍历整张表的思路,游标遍历的好处是筛选出来的结果精准,可能效率会不高,但是这个结果符合审计的严谨、精确的要求,如果通过错位比较可能会遗漏数据。所以在数据库体量不是很大的时候,游标的选择相对能够确保数据的完整性,这也符合数据库的完整性要求。因为需要将提取出的记录生成一张新表,所有建立一个暂存表tableTemp,用游标将提取的结果插入暂存表。具体的语句分析如下:

12.png

(二)定点药房套取医保资金问题。

药房套取医保资金的方式主要是虚假卖药。因为药房的进销存系统和医保结算系统是两个独立的系统,两个系统的数据库没有进行实时的对接,这样就有出现虚假申请医保用药或者用其他物品等替代申请医保用药。首先,将药房的进销存系统数据库备份导入到数据库并翻译出需要查询的关键字段;其次,将该药房同社保中心结算的药品明细记录筛选出来。然后根据关键字段进行关联比对出结果。具体语句分析如下:

1、   建立该药房的医保药品结算视图

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2、建立该药品进销存系统中销售药品的视图

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3、关联关键字段提取比对结果

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(三)重复参加城镇职工与城乡居民基本医疗保险问题。

  重复参保问题主要反映的是医保政策及管理衔接问题。首先在数据库中创建居民医疗和职工医疗的视图,具体语句如下:

1、居民医疗视图:

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2、职工医疗视图:

17.png

3、提取重复参保人员记录

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以上三点是笔者在此次的医保审计中所用的数据分析思路、以及解析。

 

(计算机科 杨彦雄)

 
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